以下主題及行為會(huì)構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐：

Part1 投保義務(wù)人或法定受益人

醫(yī)療保險(xiǎn)投保義務(wù)人，是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的單位和個(gè)人；醫(yī)療保險(xiǎn)法定受益人，是指可以依法從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得利益的個(gè)人，包括醫(yī)療保險(xiǎn)被投保人及其近親屬。醫(yī)療保險(xiǎn)投保義務(wù)人和法定受益人是醫(yī)療保險(xiǎn)最主要和最直接的利益相關(guān)者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫(yī)保卡就醫(yī)；偽造、虛開治療費(fèi)用票據(jù)報(bào)銷；違規(guī)或過量開藥并轉(zhuǎn)賣等。

Part2 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行過程中主管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付、監(jiān)督等工作的機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實(shí)的證明材料，使原本不能參保的人員參保或者協(xié)調(diào)個(gè)人騙取基本醫(yī)療保障待遇；票據(jù)作假；病歷作假等。

Part3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托下獲得相關(guān)授權(quán)從而提供與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)提供方。包括定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。定點(diǎn)醫(yī)院的欺詐行為主要包括：虛開就醫(yī)費(fèi)用；偽造住院記錄；過度治療使原本可以一次治愈的疾病分成三次治療；不合理治療；使用參保人信息套現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用；將非醫(yī)保支付的項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目；轉(zhuǎn)接醫(yī)療費(fèi)用信息化結(jié)算終端給其他單位和個(gè)人。定點(diǎn)藥店的欺詐行為主要包括：故意不核實(shí)處方和醫(yī)保卡；故意用非醫(yī)保范圍的藥品替代醫(yī)保范圍的藥品；不真實(shí)錄入?yún)⒈Ｈ速徦幮畔ⅲ挥冕t(yī)保卡兌換現(xiàn)金等。2017年1月，寧波市人社局通報(bào)，日前，寧波市兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5名工作人員，因詐騙醫(yī)保基金，被依法追究刑事責(zé)任。

Part4 詐騙團(tuán)伙 

醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙團(tuán)伙主要是通過有組織的分工以非法占有醫(yī)療保險(xiǎn)基金為目的而專門從事醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的犯罪團(tuán)伙。詐騙團(tuán)伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫(yī)保藥品；以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫(yī)保卡；冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)開藥；勾結(jié)醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)院，非法出具病歷、住院證明等；串通醫(yī)保定點(diǎn)藥店，為其大批量使用他人醫(yī)保卡開綠燈等。

注：醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐以詐騙罪論處，同時(shí)涉及民事責(zé)任、行政責(zé)任。

而且醫(yī)保部門針對(duì)報(bào)銷會(huì)進(jìn)行審核，防止出現(xiàn)欺詐騙保。在國家的推動(dòng)下，現(xiàn)在較多地方的醫(yī)保部門都開始采用智能醫(yī)保審核監(jiān)管系統(tǒng)，加大了審核的力度。尤其是隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的突破發(fā)展，如數(shù)聯(lián)易康這類的大數(shù)據(jù)企業(yè)已經(jīng)研發(fā)出了大數(shù)據(jù)醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)管系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)分析和深度挖掘，精準(zhǔn)識(shí)別欺詐騙保行為，使得醫(yī)保審核更加智能高效，從而保障醫(yī)保基金的安全科學(xué)使用。

內(nèi)容來源：易康醫(yī)療大數(shù)據(jù)

廣義的醫(yī)療保險(xiǎn)包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，狹義的醫(yī)療保險(xiǎn)指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是我們?nèi)粘ＫQ“醫(yī)保”，即本文論述的主體。社會(huì)保險(xiǎn)的目的是為社會(huì)中失業(yè)、年老、疾病等情況的社會(huì)成員提供最基本的物質(zhì)保障，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)解決民生問題發(fā)揮著重要作用。但隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)一步實(shí)施，詐騙醫(yī)保基金的案件不斷發(fā)生，某些人為了私利通過病例作假、住院病床作假、虛開票據(jù)等各種方式套取醫(yī)保基金，致使保險(xiǎn)基金大量流失。
醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐以詐騙罪論處，同時(shí)涉及民事責(zé)任、行政責(zé)任
我國沒有專門針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的法律，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐法律責(zé)任相關(guān)的規(guī)定散見于多個(gè)法律法規(guī)中。
刑事責(zé)任
我國《刑法》雖然沒有明確針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的罪名，但2014年4月24日全國人大常委會(huì)最新通過的刑法解釋明確：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。根據(jù)《刑法》第266條的規(guī)定，詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。目前司法實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐亦是以詐騙罪認(rèn)定：2017年6月16日，安徽省安慶市迎江區(qū)人民法院審結(jié)一起詐騙醫(yī)療保險(xiǎn)金案，以詐騙罪分別對(duì)被告人張某某判處有期徒刑一年四個(gè)月，緩刑二年，并處罰金人民幣一萬二千元；對(duì)被告人陳某某、劉某某分別單處罰金人民幣八千元、六千元。
民事責(zé)任
《民法通則》第五十八條規(guī)定，一方以欺詐的手段使對(duì)方在違背真實(shí)意思的情況下所為的民事行為無效。第一百一十七條規(guī)定，侵占國家的、集體的財(cái)產(chǎn)或者他人財(cái)產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)返還財(cái)產(chǎn)，不能返還財(cái)產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)折價(jià)賠償。根據(jù)上述規(guī)定，欺詐行為人使用欺詐手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)物質(zhì)利益，其行為自始沒有法律效力，必須返還給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)。
《合同法》第十九條規(guī)定，當(dāng)事人因惡意串通，損害國家、集體或者第三人利益而取得的財(cái)產(chǎn)收歸國家所有或者返還集體、第三人。依據(jù)該條規(guī)定，個(gè)人或單位與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)合謀騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)返還給醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
行政責(zé)任
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
根據(jù)上述規(guī)定，個(gè)人或相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)將騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金返還給醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)。
自2014年刑法解釋頒布以來，醫(yī)保騙保入刑已在立法和司法領(lǐng)域明確，但一些公眾對(duì)此并不了解，自認(rèn)為僅是貪點(diǎn)小便宜而已，并不知自己的行為可能已經(jīng)觸犯法律，甚至構(gòu)成犯罪。
以下就簡(jiǎn)要介紹一下醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐中可能涉及的主體和方式：
投保義務(wù)人或法定受益人
醫(yī)療保險(xiǎn)投保義務(wù)人，是指對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)繳費(fèi)義務(wù)的單位和個(gè)人；醫(yī)療保險(xiǎn)法定受益人，是指可以依法從醫(yī)療保險(xiǎn)獲得利益的個(gè)人，包括醫(yī)療保險(xiǎn)被投保人及其近親屬。醫(yī)療保險(xiǎn)投保義務(wù)人和法定受益人是醫(yī)療保險(xiǎn)最主要和最直接的利益相關(guān)者，欺詐行為主要包括：出借、冒用醫(yī)保卡就醫(yī)；偽造、虛開治療費(fèi)用票據(jù)報(bào)銷；違規(guī)或過量開藥并轉(zhuǎn)賣等。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行過程中主管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理、支付、監(jiān)督等工作的機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及工作人員的欺詐行為主要包括：出具不真實(shí)的證明材料，使原本不能參保的人員參保或者協(xié)調(diào)個(gè)人騙取基本醫(yī)療保障待遇；票據(jù)作假；病歷作假等。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員實(shí)施的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)是在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托下獲得相關(guān)授權(quán)從而提供與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)提供方。包括定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。定點(diǎn)醫(yī)院的欺詐行為主要包括：虛開就醫(yī)費(fèi)用；偽造住院記錄；過度治療使原本可以一次治愈的疾病分成三次治療；不合理治療；使用參保人信息套現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用；將非醫(yī)保支付的項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目；轉(zhuǎn)接醫(yī)療費(fèi)用信息化結(jié)算終端給其他單位和個(gè)人。定點(diǎn)藥店的欺詐行為主要包括：故意不核實(shí)處方和醫(yī)保卡；故意用非醫(yī)保范圍的藥品替代醫(yī)保范圍的藥品；不真實(shí)錄入?yún)⒈Ｈ速徦幮畔ⅲ挥冕t(yī)保卡兌換現(xiàn)金等。2017年1月，寧波市人社局通報(bào)，日前，寧波市兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的5名工作人員，因詐騙醫(yī)保基金，被依法追究刑事責(zé)任。
詐騙團(tuán)伙
醫(yī)療保險(xiǎn)基金詐騙團(tuán)伙主要是通過有組織的分工以非法占有醫(yī)療保險(xiǎn)基金為目的而專門從事醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為的犯罪團(tuán)伙。詐騙團(tuán)伙的欺詐行為主要包括：非法倒賣醫(yī)保藥品；以各種條件和利益通過廣告、講座等多種形式誘使參保人出借醫(yī)保卡；冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)開藥；勾結(jié)醫(yī)師、定點(diǎn)醫(yī)院，非法出具病歷、住院證明等；串通醫(yī)保定點(diǎn)藥店，為其大批量使用他人醫(yī)保卡開綠燈等。
上述行為都是不可為的，可能構(gòu)成犯罪，“貪小便宜吃大虧”，不要讓“無知”將自己送進(jìn)監(jiān)獄。

醫(yī)保騙保是指醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。
一、醫(yī)保定義：
醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，避免浪費(fèi)。發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任事故需要進(jìn)行治療是按比例付保險(xiǎn)金。
二、醫(yī)保騙保行為如下：
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)保基金的;
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的;
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;
4.為不屬于醫(yī)保范圍的人員辦理醫(yī)保待遇的;
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;
6.掛名住院的;
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金支出的;
8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
三、醫(yī)保騙保怎么判：
利用醫(yī)保騙保怎么判利用醫(yī)保騙保的判刑和普通詐騙罪的一樣，按照司法解釋詐騙罪的立案標(biāo)準(zhǔn)3000元至10000元以上，達(dá)到刑事案件立案標(biāo)準(zhǔn)。利用醫(yī)保騙保的根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《刑法》規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙行為，除了收回詐騙金額外，處以2到5倍的罰款，數(shù)額較大的，以詐騙罪追究刑事責(zé)任，至于數(shù)額較大的具體數(shù)額，各省市規(guī)定是不一樣的。
根據(jù)《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第一條詐騙公私財(cái)物價(jià)值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為《刑法》第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。“詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。
四、保險(xiǎn)詐騙的犯罪構(gòu)成要件：
1.客體要件
本罪侵犯的客體是公私財(cái)物所有權(quán)。
2.客觀要件
本罪往客觀上表現(xiàn)為以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)金詐騙數(shù)額較大的行為。
3.主體要件
本罪主體是一般主體，凡達(dá)到法定刑事責(zé)任年齡、具有刑事責(zé)任能力的自然人均能構(gòu)成本罪。
4.主觀要件
本罪在主觀方面表現(xiàn)為直接故意，并且具有非法占有公私財(cái)物的目的。
法律依據(jù)：
《中華人民共和國刑法》
第一百九十八條【保險(xiǎn)詐騙罪】有下列情形之一，進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，數(shù)額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役，并處一萬元以上十萬元以下罰金;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑，并處二萬元以上二十萬元以下罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)：
(一)投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的;
(二)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失的程度，騙取保險(xiǎn)金的;
(三)投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的;
(四)投保人、被保險(xiǎn)人故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的;
(五)投保人、受益人故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病，騙取保險(xiǎn)金的。
有前款第四項(xiàng)、第五項(xiàng)所列行為，同時(shí)構(gòu)成其他犯罪的，依照數(shù)罪并罰的規(guī)定處罰。
單位犯第一款罪的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處五年以下有期徒刑或者拘役;數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處五年以上十年以下有期徒刑;數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑。
保險(xiǎn)事故的鑒定人、證明人、財(cái)產(chǎn)評(píng)估人故意提供虛假的證明文件，為他人詐騙提供條件的，以保險(xiǎn)詐騙的共犯論處。
第二百六十六條【詐騙罪】詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。
《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》
第一條詐騙公私財(cái)物價(jià)值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。