該陳述書應該包括事故描述、影響、責任劃分、要求和索賠等部分。
在陳述書的開頭，寫明你的姓名、身份信息和與醫(yī)療事故相關(guān)的時間和地點，詳細陳述醫(yī)療事故的經(jīng)過。然后描述醫(yī)療事故對你的身體和心理健康的影響，說明你認為醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生在醫(yī)療事故中存在的責任。最后，明確你的訴求和索賠要求。例如，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療費用、賠償損失或提供合適的補救措施。

醫(yī)療事故 賠償書主要由以下幾個部分組成： 1、寫明醫(yī)療機構(gòu)和患方的基本信息； 2、寫明患者的基本情況，主要包括姓名、年齡、性別、籍貫、住址、 身份證 號碼、住院號、疾病診斷以及治療結(jié)果； 3、明確醫(yī)患雙方共同認定的醫(yī)療事故等級； 4、詳細寫明醫(yī)療事故原因。 《 醫(yī)療事故處理條例 》第五十條 醫(yī)療事故賠償，按照下列項目和標準計算： （一） 醫(yī)療費 ：按照醫(yī)療事故對患者造成的 人身損害 進行治療所發(fā)生的 醫(yī)療費用 計算，憑據(jù)支付，但不包括原發(fā)病醫(yī)療費用。結(jié)案后確實需要繼續(xù)治療的，按照基本醫(yī)療費用支付。 （二）誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均 工資 3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。 （三）住院伙食補助費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準計算。 （四）陪護費：患者住院期間需要專人陪護的，按照醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工年平均工資計算。 （五）殘疾生活補助費：根據(jù) 傷殘等級 ，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。 （六）殘疾用具費：因殘疾需要配置補償功能器具的，憑醫(yī)療機構(gòu)證明，按照普及型器具的費用計算。 （七） 喪葬費 ：按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費補助標準計算。 （八）被 扶養(yǎng) 人生活費：以死者生前或者殘疾者 喪失勞動能力 前實際扶養(yǎng)且沒有勞動能力的人為限，按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的，扶養(yǎng)到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的，扶養(yǎng)20年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。 （九）交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據(jù)支付。 （十）住宿費：按照醫(yī)療事故發(fā)生地國家機關(guān)一般工作人員的出差住宿補助標準計算，憑據(jù)支付。 （十一） 精神損害 撫慰金：按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。

根據(jù)我國 醫(yī)療事故處理條例 以及相關(guān)法律 法規(guī) 的規(guī)定， 醫(yī)療事故 陳述書的標準格式如下： 1、題頭： 醫(yī)療事故鑒定 陳述書； 2、寫明患者以及醫(yī)院的基本信息； 3、正文陳述醫(yī)療事故基本事實經(jīng)過，列明醫(yī)院醫(yī)務人員存在哪些過錯。最后寫上陳述人的姓名，并寫上日期即可。 《醫(yī)療事故處理條例》 第二條　本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者 人身損害 的事故。 第三條　處理醫(yī)療事故，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態(tài)度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。