被贍養人（甲方）：
1、姓名 性別 出生年月
身份證號碼
住址： 聯系電話
2、姓名 性別 出生年月
身份證號碼
住址: 聯系電話
贍養人（乙方）：
1、姓名 性別 出生年月
身份證號碼
住址: 聯系電話
2、姓名 性別 出生年月
身份證號碼
住址： 聯系電話
被贍養人與贍養人系 關系。
根據《中華人民共和國老年人權益保障法》第17條的規定：經雙方協商，特簽訂以下贍養協議：
一、經濟上供養：每年乙方供給甲方大米 斤，燃料費
元，油、鹽、衣服等另花錢 元。
保證與乙方家庭成員的平均基本生活水平相當。
二、生活上照料：如果甲方生活不能自理，乙方負責護理，幫助洗衣、燒飯。甲方生病，醫藥費用由乙方承擔，住院護理由乙方負責。
三、精神上安慰：乙方保證經常看望甲方，每月不少于1次，照顧甲方的特殊需要，傳統節日上門問候，甲方生病乙方及時送醫院治療。
四、乙方供養甲方的大米、燃料費、衣服、油、鹽等等費用，全年分4次兌現，于每季度第1個月的5號前，送達甲方，保證不拖延。
五、甲方的住房，由乙方維修，居住條件和周邊環境不差于乙方。
六、甲方的田和自留地，由乙方耕種，糧食由乙方按協議規定供給。甲方的毛竹和自留山上的竹木，乙方幫助管理，出售竹木的收入按當年市場價扣除上交村隊提留，其余歸甲方。乙方不得截留。
七、本協議一式 份，甲、乙雙方各1份，村老年協會1份。
八、雙方同意，由村老年協會負責監督本協議的履行。未盡事宜和意外情況雙方同意在村老年協會的主持下協商解決。
九、乙方如不履行協議，甲方可依法申請人民法院執行。
被贍養人：
贍養人：
年 月 日 .
摘自網絡