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醫(yī)保報銷前提條件有哪些(醫(yī)保報銷的條件和范圍)

首頁 > 社保2024-09-24 10:41:45

醫(yī)療保險報銷有哪些條件?

可以報銷。一、參保人員可持醫(yī)??ㄔ谒卸c醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店購藥,其醫(yī)藥費用可用卡直接結(jié)算。其中,購藥時不計入社會統(tǒng)籌,全部由個人賬戶支付,如果個人賬戶金額用完,可以用現(xiàn)金支付;
二、如果在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用,除符合急診、轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外,是不能用醫(yī)保支付的;
三、值得注意的是,醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn),才能用醫(yī)保按規(guī)定支付。超出部分,無法用醫(yī)保支付;
四、對符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用,要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,才能由統(tǒng)籌基金按比例支付,最高支付到封頂線為止。
擴展資料:報銷條件《社會保險法》第二十八條規(guī)定,符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用,按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。 根據(jù)我國基本醫(yī)療保險待遇支付的基本要求,參保人到醫(yī)療保險機構(gòu)報銷自己看病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,一般要符合以下條件:(1)參保人員必須到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥,或持定點醫(yī)院的大夫開具的醫(yī)藥處方到社會保險機構(gòu)確定的定點零售藥店外購藥品。(2)參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn),才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。(3)參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用中,在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上與最高支付限額以下的費用部分,由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金統(tǒng)一比例支付。報銷比例1、門、急診醫(yī)療費用:在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分。2、結(jié)算比例:合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50%,個人自付50%;在一個年度內(nèi)累計支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元。3、參保人員要妥善保管好在定點醫(yī)院就診的門診醫(yī)療單據(jù)(含大額以下部分的收據(jù)、處方底方等),作為醫(yī)療費用報銷憑證。4、三種特殊病的門診就醫(yī):參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時,由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”,并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》,報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準(zhǔn)就診的定點醫(yī)院,不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的,參照住院進行結(jié)算。5、住院醫(yī)療。醫(yī)保繳夠20年,才能享受退休后的醫(yī)保報銷。各地醫(yī)療保險的報銷比例范圍不盡相同,具體請以當(dāng)?shù)卣咭?guī)定為準(zhǔn)。參考資料來源:百度百科-醫(yī)療保險

農(nóng)村醫(yī)保報銷條件

農(nóng)村醫(yī)保報銷條件如下:
1、參保人員必須是農(nóng)村居民,且在規(guī)定時間內(nèi)繳納了相應(yīng)的保險費用;
2、參保人員在規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診,并持有有效的醫(yī)療費用發(fā)票和結(jié)算憑證;
3、參保人員所就診的醫(yī)院必須在當(dāng)?shù)氐亩c醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi) 。
醫(yī)保報銷條件:
1、參保人員必須是符合國家規(guī)定的醫(yī)療保險參保人員,即在國家醫(yī)保制度下繳納了相應(yīng)的醫(yī)療保險費用的人;
2、醫(yī)療費用必須是符合國家醫(yī)保目錄規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項目,包括藥品、治療項目、檢查項目、手術(shù)項目等;
3、醫(yī)療費用必須在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行消費,也就是說,參保人員只能在醫(yī)保定點機構(gòu)享受醫(yī)保報銷服務(wù);
4、醫(yī)療費用必須在規(guī)定的時間內(nèi)提交醫(yī)保報銷申請,一般要求在就醫(yī)后的一定時間內(nèi)提交申請;
5、參保人員的個人賬戶余額必須充足,否則無法享受醫(yī)保報銷服務(wù)。
綜上所述,不同地區(qū)和醫(yī)保類型的醫(yī)??ㄑa辦流程可能會有所不同,具體的補辦流程需要根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況和政策規(guī)定來確定。
【法律依據(jù)】:
《中華人民共和國社會保險法》第二條
國家建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度,保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。
第二十六條
職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條
符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用,按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

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