刑事自訴狀（示范模板）
自訴人：姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業、工作單位和職務、住址等
被告人：姓名、性別等情況，出生年月日不詳者可寫其年齡、住址等
案由：被告人被控告的罪名
訴訟請求：追究被告人何種罪名
事實與理由：（犯罪的時間、地點、動機、目的、情節、手段及造成的后果）
證據和證據來源，證人姓名和住址：（主要證據及其來源，證人姓名和住址）
【書寫說明】
（一）當事人基本情況：應寫明姓名、性別、出生年月日、工作單位、戶籍所在地或者經常居住地、郵編及聯系電話。法人或者其他組織應寫明名稱、住所地、郵編及聯系電話、法定代表人或負責人姓名、職務。
（二）訴訟請求：應明確要求追究何種罪名。
（三）事實與理由：應全面反映案件事實的客觀真實情況，陳述起訴的原因。
（四）署名和時間：應由本人簽名或加蓋公章，時間要填寫準確。
（五）起訴狀的紙張大小為A4，必須用墨水筆書寫或打印。
刑事自訴的受案范圍：告訴才處理的案件、輕微刑事案件、被害人有證據證明對被告人侵犯自己人身、財產權利的行為應當依法追究刑事責任，而公安機關或者人民檢察院不予追究的案件。
起訴的條件：刑事案件的被害人告訴的、有明確的被告人、具體的訴訟請求、能證明被告人犯罪事實的證據、屬于刑事自訴的受案范圍、屬于受訴法院管轄的。
起訴應遞交的材料：自訴狀正本和副本、證據材料、自訴人、被告人訴訟主體資格證明、送達地址確認書、涉外、涉港、澳臺訴訟需注意的事項。
訴訟費用的交納：當事人進行刑事自訴的，人民法院不收取案件受理費。

刑事自訴狀
自訴人：李明，男，35歲，漢族，上海市人，現住上海市浦東新區某小區
被告人：王強，男，28歲，漢族，上海市人，現住上海市浦東新區某小區（具體出生日期未知）
案由和訴訟請求
因被告人王強涉嫌故意傷害，自訴人李明依法向貴院提起自訴，請求法院依法追究被告人王強的刑事責任，并判令其賠償自訴人因此次事件所遭受的經濟損失。
事實與理由
2023年6月18日，自訴人李明在上海市浦東新區某小區內與被告人王強發生口角，后王強將李明打傷。
經上海市浦東新區某醫院診斷，李明的傷勢為左眼挫傷，左眼眶骨折，造成左眼視力下降，左眼內斜視。
被告人王強在此次事件中存在明顯的故意傷害行為，其行為違反了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條之規定，構成故意傷害罪。
自訴人李明認為，被告人王強的行為不僅嚴重侵犯了自訴人的身體健康權，還給自訴人造成了巨大的經濟損失，因此特向貴院提起自訴，請求法院依法審理此案。
主要證據和證據來源
1. 上海市浦東新區某醫院的診斷證明書一份
2. 證人趙某的證言一份，證明自訴人李明在此次事件中并未有任何過激行為
3. 自訴人李明與被告人王強的通話記錄一份，證明自訴人李明與被告人王強在事發當天存在爭吵行為
此致
上海市浦東新區人民法院
自訴人：
李明
2023年8月15日
附：證據目錄一份