協議人：____x廠(以下簡稱甲方)
協議人：__x(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計__x元整(小寫)；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：____年____月____日
乙方：____年____月____日

工傷私了賠償協議參考如下：協議書甲方：乙方：身份證號碼：乙方是甲方的員工，于年月日在工作期間發生受傷事故，現乙方與甲方就補償其受傷事宜，經協商達成一致意見，內容如下：
一、乙方受傷之后，全部的醫療費用，甲方已經全額承擔，并且乙方受傷休息期間，甲方每月一直支付其工資。
二、由于甲方未為乙方參加社會保險，甲、乙雙方現協商一致，乙方在熟知《工傷保險條例》和浙江省《關于貫徹落實國務院修改后《工傷保險條例》若干問題的通知》的情況下，放棄在勞動部門申請工傷認定和傷殘鑒定，并由甲方一次性補償人民幣*****元（大寫：*萬*仟元整）給乙方，（該款包含《工傷保險條例》和浙江省《關于貫徹落實國務院修改后《工傷保險條例》若干問題的通知》規定的一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘醫療補助金、伙食補助費、護理費、停工留薪期間等全部工傷保險待遇項目）。
三、乙方收到該筆款項后，不得再向甲方追索其他補償款，以后亦不得就此事提出一切法律程序。否則，由此影響甲方生產經營，造成甲方損失的，乙方需賠償。
四、乙方在收取以上補償款時，須出具收款憑證。
五、本協議是甲乙雙方在平等、自愿基礎上簽訂的，是雙方真實意思表示，任何一方未受脅迫。本協議書由雙方當事人簽名或者蓋章后生效，對雙方當事人具有約束力，應當履行。
六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。甲方(蓋章)：乙方(簽名)：代表簽名：年月日【

私了工傷賠償協議書范本
甲 方：伍某
乙 方：某某公司
第三 方：孫某
甲方于xxxx年1月20日在公司工作期間，不慎被孫某承包的鏟車在做回填工作時給壓傷，致使其右股骨中段骨折。甲、乙雙方在清楚了解相關的國家法律法規和工傷處理結果后，本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成如下協議：
一、賠償金額
雙方確認，乙方已支付甲方醫療費20000元，傷殘鑒定費1200元。基于此，乙方再一次性支付甲方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費等費用，共計人民幣115000元整。
二、付款期限
協議簽訂后，乙方需在一定時間內通過轉帳方式支付上述款項。
三、勞動關系解除
雙方一致同意，自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、放棄賠償差額的權利
甲方自愿放棄賠償差額的權利。
五、放棄追究另一方的權利
甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、放棄社會保險的權利
因乙方尚未完成甲方社會保險的辦理，甲方自愿放棄要求乙方為其辦理社會保險的權利和依照社會保險而享有各項權益的權利。
七、協議的終止和效力
本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，不得再向對方主張任何權利，同時放棄追究對方的一切法律責任。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。
八、違約責任
乙方若遲延向甲方支付賠償金，每日需支付滯納金，最多不超過一次性賠償金總額的20%。甲方領取賠償金后，若再向乙方提出任何費用和責任要求，需退還乙方支付的全部費用，并承擔因違約而給乙方造成的全部損失，并支付一次性賠償金的20%的違約金。
九、第三方的意見
第三方孫某并不認可甲乙雙方達成的賠償數額，其可通過訴訟途徑解決賠償問題。第三方意見不影響本合同的效力。
十、協議的遵守與生效
本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，一式叁份，甲、乙雙方及第三方各持一份。