在遭遇工傷之后，需要申請工傷鑒定，那么個人在申請工傷鑒定時，應(yīng)該如何寫好工傷鑒定 申請書 呢?下面提供一個工傷鑒定申請書模板給大家參考。 工傷認(rèn)定申請書1 　　申請人:xxxx 　　被申請人:xxx. 　　法定代表人:xxx 　　委托代理人:xxx 　　請求事項:依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷. 　　事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷. 　　此致 　　xxx縣勞動和社會保障局 　　申請人:xx 工傷認(rèn)定申請書2 　　市勞動局領(lǐng)導(dǎo)： 　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。 　　因工作和項目各項推進(jìn)需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。 　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。 　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元。 　　妥否，請批復(fù)! 　　申請人： 　　申請日期： 工傷認(rèn)定申請書3 　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。 　　被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：×××××× 　　請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××時間受傷為工傷。 　　事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。 　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 　　此致 　　××市勞動保險部門 　　申請人(簽)：×× 工傷認(rèn)定申請書4 　　申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話：xx。 　　被申請人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xx 　　法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。 　　請求事項： 　　請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。 　　事實與理由： 　　申請人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。 　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。 　　此致 敬禮！ 　　申請人：xx 　　20xx年x月x日 工傷認(rèn)定申請書5 尊敬的領(lǐng)導(dǎo)： 　　申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司 　　工作崗位：巖工 　　聯(lián)系電話： 　　家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市 　　事故發(fā)生經(jīng)過： 　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。 　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷： 　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折 　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折 　　3、創(chuàng)傷性休克 　　4、頭部開放性外傷 　　5、左肺挫傷 　　6、腎囊腫，血腫不除外。 　　后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。 　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。 　　此致 敬禮！ 　　申請人：xx 　　xx年xx月xx日

篇一：工傷賠償結(jié)案申請書范本
sm（工傷）結(jié)字第號
結(jié)案報告單位： 行政部
傷（亡）職員工姓名：
工傷經(jīng)辦人：
預(yù)計工傷結(jié)案時間： 年 月日 止
傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶籍地址：本公司，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號：
工傷事故傷害經(jīng)過：
導(dǎo)致。
工傷醫(yī)療經(jīng)過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診
至 年 月 日康復(fù)出院。
求糾正。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭
市朝南區(qū)勞動和社會保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按
規(guī)定享受工傷待遇的認(rèn)定的決定。
勞動能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動和社會保障分局
要求至 醫(yī)院進(jìn)行勞動能力鑒定。汕頭市朝南勞動能力鑒定委
員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見，對照《勞動能力鑒定 職工
工傷與職業(yè)病致殘等級》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：
該職員工勞動功能障礙（傷殘）級，生活自理障礙達(dá)不到等級，醫(yī)療
終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無異議。
勞動功能障礙（傷殘）玖級補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：
(一)從工傷保險基金中，按傷殘等級補(bǔ)償支付:
工資基數(shù)為：（）
①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 個月的本人（工傷
前）年平均工資。（元× 月＝元。
②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人
（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。
萬 仟佰拾元角；）
③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個月的本人
（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。
(二)補(bǔ)償支付方式: ①勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動
合同的。由公司一次性補(bǔ)償以上（一 ）①②③項
補(bǔ)助金共計：元。 萬 仟佰拾
元角；）
醫(yī)療費(fèi)用報銷處理意見： 工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論》書送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無申請復(fù)查鑒定或申請重新鑒定時，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書之結(jié)論。同時該《汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論》正式生效。公司按勞動和社會

　　2020年工傷認(rèn)定 申請書 3篇

　　01

　　申請人：

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xxx

　　02

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;

　　2、外傷性脾破裂;

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

　　03

　　xx 勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

　　被申請人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××職務(wù) 聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工商保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣(市)勞動能力鑒定委員會

　　申請人(簽字)：××

　　20××年××月××日

　　二、上下班途中認(rèn)定工傷的條件

　　1、上下班途中工傷認(rèn)定是根據(jù)我國工傷保險條例規(guī)定，職工在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

　　2、同時我國最高人民法院2014年頒布的《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》對山下班途中情形進(jìn)行了明確規(guī)定，例如 在合理時間內(nèi)往返于工作地與住所地、經(jīng)常居住地、單位宿舍的合理路線屬于上下班途中。

　　3、所以上下班途中工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)即在規(guī)定上下班途中情形內(nèi)受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害等。

　　三、工傷認(rèn)定的基本程序

　　1、提出工傷認(rèn)定申請所需材料;

　　2、提交相關(guān)材料;

　　3、勞動保障行政部門決定是否受理。

　　4、勞動保障行政部門調(diào)查核實申請工傷認(rèn)定程序及所需材料百科。

　　5、當(dāng)事人舉證。

　　6、勞動保障行政部門作出工傷認(rèn)定決定。

　　7、勞動保障行政部門將工傷認(rèn)定決定送達(dá)雙方當(dāng)事人，并抄送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)