刑事自訴狀（示范模板）
自訴人：姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位和職務、住址等
被告人：姓名、性別等情況，出生年月日不詳者可寫其年齡、住址等
案由：被告人被控告的罪名
訴訟請求：追究被告人何種罪名
事實與理由：（犯罪的時間、地點、動機、目的、情節(jié)、手段及造成的后果）
證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住址：（主要證據(jù)及其來源，證人姓名和住址）
【書寫說明】
（一）當事人基本情況：應寫明姓名、性別、出生年月日、工作單位、戶籍所在地或者經(jīng)常居住地、郵編及聯(lián)系電話。法人或者其他組織應寫明名稱、住所地、郵編及聯(lián)系電話、法定代表人或負責人姓名、職務。
（二）訴訟請求：應明確要求追究何種罪名。
（三）事實與理由：應全面反映案件事實的客觀真實情況，陳述起訴的原因。
（四）署名和時間：應由本人簽名或加蓋公章，時間要填寫準確。
（五）起訴狀的紙張大小為A4，必須用墨水筆書寫或打印。
刑事自訴的受案范圍：告訴才處理的案件、輕微刑事案件、被害人有證據(jù)證明對被告人侵犯自己人身、財產(chǎn)權利的行為應當依法追究刑事責任，而公安機關或者人民檢察院不予追究的案件。
起訴的條件：刑事案件的被害人告訴的、有明確的被告人、具體的訴訟請求、能證明被告人犯罪事實的證據(jù)、屬于刑事自訴的受案范圍、屬于受訴法院管轄的。
起訴應遞交的材料：自訴狀正本和副本、證據(jù)材料、自訴人、被告人訴訟主體資格證明、送達地址確認書、涉外、涉港、澳臺訴訟需注意的事項。
訴訟費用的交納：當事人進行刑事自訴的，人民法院不收取案件受理費。

提起自訴，被害人或其法定代理人、近親屬以及他們的訴訟代理人在法定的起訴時效期限內(nèi)，可以用書面或口頭的方式直接向有管轄權的人民法院提出。自訴一般用書面的形式，即應當制作并向法院呈遞刑事自訴狀。但是，自訴人書寫自訴狀確有困難的，可以口頭告訴，由人民法院工作人員作出告訴筆錄，向自訴人宣讀，自訴人確認無誤后，應當簽名或蓋章。自訴狀或者告訴筆錄應當包括以下內(nèi)容：
(一)自訴人、被告人、代為告訴人的姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位、住址;
(二)被告人犯罪行為的時間、地點、手段、情節(jié)和危害后果等;
(三)具體的訴訟請求;
(四)致送的人民法院的名稱及具體時間;
(五)證人的姓名、住址及其他證據(jù)的名稱、來源等。如果被告人是3人以上的，自訴人在告訴時需按被告人的人數(shù)提供自訴狀副本。人民法院應當在收到自訴狀或口頭告訴第2日起15日內(nèi)作出是否立案的決定，并書面通知自訴人或帶為告訴的人，對于已經(jīng)立案的，經(jīng)審查缺乏罪證的自訴案件，如果自訴人提不出補充證據(jù)，應當說服自訴人撤訴或裁定駁回起訴。但當自訴人又提出新的足以證明被告有罪的證據(jù)而再次起訴時，人民法院應當受理。屬于誹謗行為，情節(jié)嚴重的，構成誹謗罪。協(xié)商不成，可以及時搜集證據(jù)，到被告所在地法院起訴對方承擔民事侵權責任，賠禮道歉，賠償精神損失。

撰寫刑事自訴狀或告訴筆錄時，需包含以下核心內(nèi)容：
首先，應明確自訴人、被告人及代為告訴人的基本信息，包括姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業(yè)、工作單位與住址等。
其次，詳細描述被告人實施犯罪行為的時間、地點、手段、具體情節(jié)及其給社會或個人帶來的危害后果，確保證據(jù)充分、描述清晰。
第三，明確列出具體的訴訟請求，即要求法院解決的具體問題或訴求，確保請求具體、明確。
最后，詳細注明致送的人民法院的名稱及提交的具體時間，確保文件能夠順利送達。
撰寫自訴狀時，需嚴格遵守上述要素，確保內(nèi)容完整、條理清晰、證據(jù)充分，以提高自訴成功的可能性。

刑事自訴狀
自訴人：李明，男，35歲，漢族，上海市人，現(xiàn)住上海市浦東新區(qū)某小區(qū)
被告人：王強，男，28歲，漢族，上海市人，現(xiàn)住上海市浦東新區(qū)某小區(qū)（具體出生日期未知）
案由和訴訟請求
因被告人王強涉嫌故意傷害，自訴人李明依法向貴院提起自訴，請求法院依法追究被告人王強的刑事責任，并判令其賠償自訴人因此次事件所遭受的經(jīng)濟損失。
事實與理由
2023年6月18日，自訴人李明在上海市浦東新區(qū)某小區(qū)內(nèi)與被告人王強發(fā)生口角，后王強將李明打傷。
經(jīng)上海市浦東新區(qū)某醫(yī)院診斷，李明的傷勢為左眼挫傷，左眼眶骨折，造成左眼視力下降，左眼內(nèi)斜視。
被告人王強在此次事件中存在明顯的故意傷害行為，其行為違反了《中華人民共和國刑法》第二百三十四條之規(guī)定，構成故意傷害罪。
自訴人李明認為，被告人王強的行為不僅嚴重侵犯了自訴人的身體健康權，還給自訴人造成了巨大的經(jīng)濟損失，因此特向貴院提起自訴，請求法院依法審理此案。
主要證據(jù)和證據(jù)來源
1. 上海市浦東新區(qū)某醫(yī)院的診斷證明書一份
2. 證人趙某的證言一份，證明自訴人李明在此次事件中并未有任何過激行為
3. 自訴人李明與被告人王強的通話記錄一份，證明自訴人李明與被告人王強在事發(fā)當天存在爭吵行為
此致
上海市浦東新區(qū)人民法院
自訴人：
李明
2023年8月15日
附：證據(jù)目錄一份