病歷資料，影像學片子，病歷切片，介入治療的視頻資料等都是證據，另外與賠償有關的醫療費票據，護理費票據等也是證據。

一、病歷
根據原衛生部發布的《病歷書寫基本規范》的規定，病歷是指醫務?人員在醫療活動過程中形成的?文字、符號、圖表、影像、切?片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務?人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進?行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的?行為。
要求：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。
就是說，要想證明醫療行為有沒有過錯，必須要先有病歷。如何取得一份雙方都比較容易認可的病歷?
封存病歷作為證據保全的一種重要方式。在證據意識越來越強的今天，醫患雙方都應該重視該種方式的利用。因為，經過封存的病歷相對來說比較容易得到雙方的認可。
1.病歷封存的提出及辦理
根據醫療事故處理條例第十六條規定，發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。(第十七條是對實物的封存，本文暫不討論)
根據該規定，患者有權在“發生醫療事故爭議時”，也就是，醫院或者患者認為有問題就可以提出封存病歷，而病歷保存方應當配合，不應拒絕。封存時，患者必須在場，醫院不能單方面封存。同時，對該條例規定的病歷(主要是客觀病歷)，患者有權復印，醫院也不能拒絕。
2.封存病歷對醫患雙方均有利
在實踐中，患者基于怕醫院私自改變病歷內容，而提出封存病歷。也就是說，一般情況下，封存病歷是針對醫院的，似乎只對患者有好處。而事實上，有時候也證明患者的擔心不無道理。
案例一：
某患者因眼科疾病在某醫院治療，后認為治療不當出院前封存了病歷，不久訴至法院。在交換證據時，醫院提交了全套病歷，含對患者的知情告知書。而患者認為，醫院提供病歷虛假，治療時并未真正告知，于是要求醫院提供封存病歷。封存病歷拆封后，法官發現知情告知書上只有患者簽字，無手術方案、術者、時間等要件，遂認定醫院未盡充分告知義務，需承擔賠償責任。
但是，以上案例不是太多，多數情況下，醫院提供的病歷與封存的病歷是一致的。
那么，封存病歷是不是只對患者有好處呢?
實踐中，醫院也經常的以未出院、未整理完、患者無權要求等理由拒絕患者的封存及復印，這種行為的背后就是認為，封存病歷對自己沒有好處的。
但筆者認為，封存病歷作為保全證據的一種形式，在某些情況下，對醫院也是有利的。
案例二：
某患者因支氣管哮喘在某醫院治療，因認為醫院不認真輸藥多次與醫生及護士爭吵，并在出院前封存了病歷。訴至法院后，患者向法官提出，護士根本就不給及時換藥。交換證據時，醫院提交原始病歷，含護理記錄。而患者認為，醫院提供的病歷是出院后添加的，當時的護理不是這樣的。法官讓他確認封存袋無拆封痕跡后打開封存袋，取出里面的護理記錄。護理記錄非常詳細的記錄了給患者換藥的情況，對比醫院原始病歷，無誤。患者啞口無言。出院后篡改病歷的說法不攻自破。
可見，封存病歷在某種意義上說，對雙方都是固定證據的一種，對守法者是有利的。
二、視聽資料
在現實生活中，由于人的誠信程度不同，經常出現事實與現有證據不符的情況，在自己沒有書面證據能推翻對方證據的情況下，視聽資料就派上了用場。
案例三：
患者在某三甲醫院治療，由某未取得醫師執業資格的醫學生做了小手術，并出現了不良后果。但在患者復印的病歷中，該手術記錄卻是另一位有資格的醫師做的。于是，該患者在訴訟前找到署名的醫師，在探討病情中獲取了該醫師否認參與手術的錄音。當然，在隨后的訴訟中，患者憑借該錄音證據很輕松否定了醫院的手術記錄。
任何事物都有兩面性，視聽資料有時候也能成為醫生手中的利劍。
案例四：
醫院在為患者做某項特殊治療時，需要患者簽字。患者以手指酸痛為由沒簽，并許諾一定補簽。當時，醫生有所懷疑，于是重復了一遍要求并悄悄做了錄音。當然，患者最終也沒有簽字，醫生也沒有再堅持。后來，患者訴至法院，其中一個重要理由就是認為醫院未盡告知義務。于是，早有準備的醫生提供了當時的錄音材料。最終，雖沒有患者的書面簽字，但并沒有妨礙法官認定告知義務已經履行。
三、證人證言
證人證言也是醫患糾紛中可以利用的證據。當然，最好是同病房的患者，其他人很難做到。因為，患者家屬、親戚朋友等與患者存在利害關系，證言很難被法院認定。而對方醫院工作人員作證的幾率更小。反之，醫院如果出具證人證言也面臨同樣問題。所以，該種證據常因情面、利害關系等運用較少，且效力較低，在醫患糾紛中一般不作為主要證據使用。

醫療糾紛適用舉證倒置規則，由醫院舉證!建議： 第一，你保管好醫院你給的消費單證和到醫院的車票等;第二，如果起訴的話，同時申請證據保全。第三，最好請個醫療糾紛方面的專業律師。
　　一、首先患者應當在最短時間內到醫院復印或復制病歷資料 根據《醫療事故處理條例》第10條的規定，患者有權復印或者復制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。
　　二、患者如何復印查封病歷? 患者及其代理人均有權復印病歷。糾紛。患者本人復印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫院主管部門辦理復印手續并交納復印費。患者住院期間的病歷也是可以復印的。 允許復印病歷應選擇那些與病情有關的資料，否則一份住院幾個月的病歷如全盤復印下來很可能有相當部分是無用的，造成不必要的花費，律師申請取保候審。因此復印前不妨先向專家咨詢一下。 復印和查封病歷時，醫患雙方應同時在場，以保證其公平、公開、有效和真實。復印和查封病歷后要加蓋醫院印章，查封病歷后患方應在封口處簽字或蓋章。
　　三、在發生醫療事故，哪些病歷資料必須醫患雙方在場時進行封存?根據《醫療事故處理條例》的規定：發生醫療事故爭議時，訴前保全申請書。死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構承擔.。
　　四、 如何進行現場實物的封存?在醫患雙方共同在場的情況下，應立即對輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿等現場實物進行封存， 封存物品送檢啟封時，也要雙方當事人共同在場，在場的雙方當事人應具有完全民事行為能力，均保證在二人以上。由醫療機構保管封存物品。
　　五、 封存的現場實物應當由誰進行檢驗? 對封存的藥品進行檢驗的法定機構是藥品檢驗所。
　　六、 尸檢如何進行? 尸檢對于解決死因不明或對死因有異議而發生的醫療事故爭議具有其獨特的無法替代的作用。根據衛生部《解剖尸體規則》的規定，尸體解剖分為三種： 1.普通解剖：限于醫學院校和其他有關教學、科研單位的人體學科在教學和科學研究時施行。 2.法醫解剖：法醫解剖僅限于司法機關施行，主要目的是查明死亡原因和死亡性質，確定自殺還是他殺，推斷死亡的死亡時間，為偵破案件提供可能的線索和證據。 3.病理解剖：病理解剖僅限于醫學院校教學、醫學科學研究和醫療機構的病理科或病理教研室施行，主要目的是闡述及研究機體疾病的發生、發展與轉歸的客觀規律。

醫療糾紛適用舉證倒置規則，由醫院舉證！建議：第一，你保管好醫院你給的消費單證和到醫院的車票等；第二，如果起訴的話，同時申請證據保全。第三，最好請個醫療糾紛方面的專業律師。

一、首先患者應當在最短時間內到醫院復印或復制病歷資料
根據《醫療事故處理條例》第10條的規定，患者有權復印或者復制自己的門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

二、患者如何復印查封病歷?
患者及其代理人均有權復印病歷。患者本人復印只需出示身份證，若是委托他人需帶著患者及本人身份證，以及患者委托書，到醫院主管部門辦理復印手續并交納復印費。患者住院期間的病歷也是可以復印的。
允許復印病歷應選擇那些與病情有關的資料，否則一份住院幾個月的病歷如全盤復印下來很可能有相當部分是無用的，造成不必要的花費，因此復印前不妨先向專家咨詢一下。
復印和查封病歷時，醫患雙方應同時在場，以保證其公平、公開、有效和真實。復印和查封病歷后要加蓋醫院印章，查封病歷后患方應在封口處簽字或蓋章。

三、在發生醫療事故，哪些病歷資料必須醫患雙方在場時進行封存？
根據《醫療事故處理條例》的規定：發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構承擔.

四、 如何進行現場實物的封存？
在醫患雙方共同在場的情況下，應立即對輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使用的器皿等現場實物進行封存， 封存物品送檢啟封時，也要雙方當事人共同在場，在場的雙方當事人應具有完全民事行為能力，均保證在二人以上。由醫療機構保管封存物品。

五、 封存的現場實物應當由誰進行檢驗？
對封存的藥品進行檢驗的法定機構是藥品檢驗所。

六、 尸檢如何進行？
尸檢對于解決死因不明或對死因有異議而發生的醫療事故爭議具有其獨特的無法替代的作用。根據衛生部《解剖尸體規則》的規定，尸體解剖分為三種：
1．普通解剖：限于醫學院校和其他有關教學、科研單位的人體學科在教學和科學研究時施行。
2．法醫解剖：法醫解剖僅限于司法機關施行，主要目的是查明死亡原因和死亡性質，確定自殺還是他殺，推斷死亡的死亡時間，為偵破案件提供可能的線索和證據。
3．病理解剖：病理解剖僅限于醫學院校教學、醫學科學研究和醫療機構的病理科或病理教研室施行，主要目的是闡述及研究機體疾病的發生、發展與轉歸的客觀規律。
http://www.lvshi100.net/news.php?NewsID=12432

防范醫療糾紛培訓試卷
科室： 姓名： 成績：

一、醫療文書的規范化書寫——防范醫患糾紛

1.中國的病歷書寫技術目前應該（ ）
A．繼續保持 B．進行研究、討論 C．與臨床醫師無關

2.完善病歷書寫技術的研討團隊的組成（ ）
A．醫院管理者、病案信息管理者、質量控制執行和制定者、網絡工程師、臨床醫師

B．政府部門、醫政管理者、質量控制執行和制定者、臨床醫師

C．學術團體、病案信息管理者、質量控制執行和制定者、醫政管理者、臨床醫師

3.完善病歷書寫技術要達到（ ）
A．政府滿意 B．政府、民眾滿意 C．政府、民眾、醫務人員滿意

4.病歷書寫內容的增加突出了（ ）
A．法律、法規、行業標準的要求 B．法律、法規、醫師臨床工作的要求

C．行業標準、計算機技術的要求

5.病歷書寫技術與其它技術一樣（ ）
A．不存在先進和落后之分 B．存在先進和落后之分 C．臨床醫師不易掌握

6.病歷書寫是一門（ ）
A．實踐性技術 B．實踐性及實用性技術 C．實踐性、實用性技術及基本技能

7.臨床醫學生在病歷書寫培訓中主要的問題（ ）
A．與學生自身不努力有關 B．與教科書有關 C．與臨床教師的指導不良有關

8.傳統的住院病歷/入院記錄一般項目的設計（ ）
A．基于手工操作層面 B．結構合理不重復 C．執行中無缺陷

9.網絡技術支撐的住院病歷/入院記錄一般項的設計是（ ）
A．病案中最易實現的共享信息 B．減少重復信息的書寫 C．A+B

10.住院病歷/入院記錄一般項目中的病史陳述可靠性一欄可以（ ）
A．繼續保留 B．用患者/家屬簽字確認病史描述屬實代替 C．刪除此項目

11.專科病歷中體格檢查應以專科情況為主重點突出（ ）
A．本次疾病的陽性體征 B．基礎疾病的陽性體征 C．全身檢查的陽性體征

12.急性闌尾炎專科查體中標志性體征的描述是（ ）
A．全腹壓痛 B．右上腹壓痛 C．右下腹麥氐點壓痛

13.典型急性膽囊炎專科查體中標志性體征的描述是（ ）
A．右上腹壓痛 B．右上腹壓痛墨菲氐征 C．全腹壓痛

14.臨床疾病診斷名稱書寫應遵循和參照（ ）
A．我國臨床醫師的書寫習慣B．國際疾病分類（ICD-10）中的基本原則 C．原用的教科書

15.臨床疾病中使用確定診斷名稱可以被（ ）
A．出院診斷、更正診斷所替代B．最后診斷、修正診斷、補充診斷所替代C．不可以相互替代

16.首次病程記錄（ ）
A．可以被寫成病歷摘要 B．便于采用“粘貼”技C．應突出診斷依據、鑒別診斷、診療計劃

17.首次病程記錄的合理書寫與ICD的基本原則（ ）
A．無關 B．有指導性 C．使診斷、鑒別診斷可相互不分別描述

18.首次病程記錄的書寫，可表達出（ ）

A．循證醫學的基本原則 B．與住院病歷書寫一致的培訓目的 C．教科書的內容

二、醫療法律法規在診病活動中的應用
1.因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（ ）內據實補記，并加以注明。

A.12小時 B.24小時 C.6小時 D.48小時

2.客觀病歷資料不包括下列哪一項？（ ）

A.體溫單 B.手術記錄 C.知情同意書 D.會診記錄

3.患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后 小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至（ ）日。

A.24小時 4日 B.48小時 7日 C.24小時 7日 D.48小時 4日

4.下列哪種情況下不是不屬于醫療事故的情況？（ ）

A.在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的

B.因患方原因延誤診療導致不良后果的

C.在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的

D.過錯輸血感染造成不良后果的

5.發生重大醫療糾紛后，下列哪種情況不被贊成的？（ ）

A.醫院和患者方協商B.申請衛生行政部門調解C.科室和患者自行協商解決D.向法院提出民事訴訟

6.《醫療事故處理條例》規定患者在發生醫療糾紛的時候可以封存和復印病歷，下列資料中哪項屬于可以封存但不能復印的病歷資料。（ ）

A.會診記錄B.門診病歷C.手術及麻醉記錄單D.病歷報告單E.化驗報告單

7.醫療事故賠償，確定具體賠償數額，下列哪項因素不應當考慮？( )

A.醫療事故等級B.醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度

C.醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系D.患者的家庭貧富情況

8.醫療事故賠償，按照下列項目和標準計算，下列一項是不正確的？( )

A.誤工費：患者有固定收入的，按照本人因誤工減少的固定收入計算，對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的，按照3倍計算；無固定收入的，按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算

B.殘疾生活補助費：根據傷殘等級，按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算，自定殘之月起最長賠償30年；但是，60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年

C.交通費：按照患者實際必需的交通費用計算，憑據支付

D.精神損害撫慰金：按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年；造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過5年

9.新的《醫療事故處理條例》從什么時候開始施行的？( )

A.2001年9月1日 B.2002年9月1日C.2003年9月1日D.2004年9月1日

10.關于“非法行醫，造成人身損害”，下列哪些說法是正確的？( )

A.非法行醫，造成患者人身損害，不屬于醫療事故

B.非法行醫，造成患者人身損害，屬于醫療事故

C.非法行醫，造成患者人身損害，可屬于醫療事故，也可不屬于醫療事故

D.非法行醫，造成患者人身損害，一律追究刑事責任

11.“醫療機構違反本條例的規定，由衛生行政部門責令改正；情節嚴重的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分或者紀律處分”。下列哪一項不屬于此句話的調整范圍？( )

A.未如實告知患者病情.醫療措施和醫療風險的

B.沒有正當理由，拒絕為患者提供復印或者復制病歷資料服務的

C.未按照本條例的規定封存.保管和啟封病歷資料和實物的

D.按照規定進行尸檢和保存.處理尸體的

12.醫師在執業活動中除正當治療外，不得使用（ ）

A.保健藥品B.消毒藥劑C.有禁忌癥的藥D.有副作用的藥E.麻醉藥品

13.“縣級人民政府衛生行政部門應當自接到醫療機構的報告或者當事人提出醫療事故爭議處理申請之日起7日內移送上一級人民政府衛生行政部門處理”。下列哪一項不屬于上面規定的范圍？（ ）

A. 患者死亡 B.可能為二級以上的醫療事故

C.國務院衛生行政部門和省.自治區.直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形

D.可能為三級以上的醫療事故

14.專家鑒定組進行醫療事故技術鑒定，實行（ ）。專家鑒定組人數為單數，涉及的主要學科的專家一般不得少于鑒定組成員的二分之一；涉及死因.傷殘等級鑒定的，并( )從專家庫中隨機抽取法醫參加專家鑒定組。

A.合議制 應當B.主任負責制 應當C.合議制 可以D.主任負責制 可以

15.下列哪種情況是可以允許的？( )

A.涂改病歷資料B.偽造病歷資料C.隱匿病歷資料D.修改病歷資料

16.根據《醫療事故處理條例》明確規定，下列哪種說法是不正確的？( )

A.在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情.醫療措施.醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢

B.患者有權復印或者復制其門診病歷.住院志.體溫單.醫囑單.化驗單（檢驗報告）.醫學影像檢查資料.特殊檢查同意書.手術同意書.手術及麻醉記錄單.病理資料.護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料

C.三級醫療事故：造成患者輕度殘疾.器官組織損傷導致一般功能障礙的；

D.參加醫療事故處理的患者近親屬所需交通費.誤工費.住宿費，參照本條例第五十條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人

17.發生下列哪項重大醫療過失行為時，醫療機構應在12小時內向 衛生行政部門報告？( )

A.可能為三級以上的醫療事故 縣級人民政府 B.導致患者死亡 縣級人民政府

C.可能為二級以上的醫療事故 所在地 D.導致2人以上人身損害后果 所在地

18.已確定為醫療事故，經衛生行政部門調解雙方達成協議后，一方反悔的，衛生行政部門應該采取的措施是下列哪一選項？( )

A.重新組織雙方簽訂協議書，完成調解過程B.將調解情況上報上一級主管部門進行復議

C.不再調解 D.建議雙方通過司法程序解決爭議

三、抓病歷質量防范醫療糾紛
1.下列哪項是屬于暗示性提問或逼問? （ ）
A.您哪兒不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么時間開始起病的？D.您的大便是黑色的嗎？

E.您曾經有過類似的腹痛嗎？

2.問診時不恰當的提問是：（ ）
A.什么情況疼痛加重?B.發病后用過那些藥物?C.多在什么情況下發病?

D.您的尿液是紅色的嗎E.您哪兒不舒服?

3.下列哪項屬現病史內容：（ ）
A.社會經歷 B.職業及工作條件 C.習慣嗜好 D.生育史 E.診療經過

4.下列哪項屬于既往史：（ ）
A.病因與誘因 B.預防注射 C.診療經過 D.工業毒物接觸史 E.生活習慣

5.關于主訴的敘述，下列哪項不恰當: （ ）

A.患者感受最主要的痛苦B.最明顯的癥狀或體征C.本次就診最主要的原因

D.需要癥狀加其持續時間E.醫生對患者的診斷用語

6．受理執業醫師注冊申請的的衛生行政部門，對于應當準予注冊的，應當在收到申請之日起多少日內準予注冊（ ）

A．7日內 B．10日內 C．15日內 D．30日內 E．60日內

7.病史中最重要的是: （ ）
A.個人史 B.婚姻史 C.家族史 D.既往史 E.現病史

8.不屬于現病史內容的是: （ ）
A.手術史 B.起病時的情況 C.病情的發展與演變 D.主要癥狀及伴隨癥狀 E.診治經過

9.病人嗜好煙酒茶等習慣屬于: （ ）
A.主訴 B.家族史 C.過往史 D.個人史 E.現病史

10.對主訴的正確理解是: （ ）
A.癥狀加持續時間 B.體征加持續時間 C.病名加持續時間

D.癥狀和體征加持續時間 E.癥狀，體征和病名加持續時間

11.診斷疾病最基本最重要的手段是: （ ）
A.詳細的問診 B.全面體檢 C.實驗室檢查 D.心電圖檢查 E.影像檢查

12．某醫院未經批準新設醫療美容科，從外地聘請了一位退休外科醫師擔任主治醫師，該院的行為的性質屬于（ ）

A．非法行醫B．超范圍執業C．正常醫療行為D．特殊情況E．開展新技術

13.病史的主體部分是: （ ）
A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

14.有關問診不正確的是：（ ）
A.危重病人扼要詢問后先搶救B.要使用通俗的語言 C.小兒或昏迷病人可詢問監護人或知情者D.要全面了解、重點突出E.要給病人一定的暗示

15.問診方法不正確的是：（ ）
A.避免重復提問B.避免誘導或暗示病人C.首先有禮節的自我介紹D.盡量使用醫學術語E.從一般性問題開始提問

16.婚姻史的內容不包括：（ ）
A.有無淋病、梅毒等性病接觸史B.夫妻關系C.性生活D.配偶健康狀況E.病人婚否

17.下列不符合主訴要求的是：（ ）
A.反復咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2年B.活動后心慌氣短2年,下肢水腫半月

C.反復發作的右側頭痛D.上腹部疼痛反復發作3年，2小時前嘔血約200mlE.尿急、尿頻、尿痛2天

18．根據我國《醫療機構管理條例》的規定,醫療機構的門診病歷和住院病歷保存的最低年限分別為（ ）

A．10年；30年B．10年；15年C．15年；20年D．J5年；30年E．10年；20年

一、醫療文書的規范化書寫——防范醫患糾紛

答案：

BACABC

CACBAC

BBCCBA

二、醫療法律法規在診病活動中的應用
答案：

CDBDCA

DDBADE

DADACC

三、抓病歷質量防范醫療糾紛
答案：

DDEBED

EADDAB

BEDACD