最高法院：保險合同格式條款無效的三種情形-工保網(wǎng)

依據(jù)《中華人民共和國合同法》規(guī)定，近年來，最高人民法院審理了大量關(guān)于保險合同格式條款引發(fā)的保險服務(wù)糾紛案例，本文依據(jù)過往的審判案例，整理出三類保險合同格式條款無效情形供大家參考。

1、未明確說明責(zé)任免除條款

保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的該條款無效。所謂“明確說明”，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同所約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。

來源：《中華人民共和國最高人民法院公報》2007年第11期

裁判要旨

天津市第一中級人民法院認為：涉案機動車輛第三者責(zé)任險保險合同中關(guān)于“保險車輛造成被保險人或其允許的駕駛員及他們的家庭成員人身傷亡，不論在法律上是否應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)賠償責(zé)任，保險人均不負責(zé)賠償”的規(guī)定，以及該合同中關(guān)于“家庭成員包括被保險人的直系血親和在一起共同生活的其他親屬”的解釋，均屬格式化免責(zé)條款，提供該格式合同的保險人依法應(yīng)當(dāng)就上述免責(zé)條款向被保險人作出明確說明。

根據(jù)最高人民法院作出的《關(guān)于對保險法第十七條規(guī)定的“明確說明”應(yīng)如何理解的問題的答復(fù)》，所謂“明確說明”，是指保險人與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同所約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。該《答復(fù)》雖然是針對修訂前的保險法第十七條規(guī)定作出的，但修訂前保險法第十七條的規(guī)定與現(xiàn)行保險法第十八條的規(guī)定一致；該答復(fù)雖然是就個案的作出的，但人民法院在審理同類案件時可以參照執(zhí)行。

保險合同系專業(yè)性較強的合同，涉及專業(yè)術(shù)語較多，保險人有義務(wù)向投保人予以明確說明。保險公司雖然在涉案機動車輛第三者責(zé)任險保險合同文本中以黑體字提示了免責(zé)條款，但僅是盡到了提醒投保人注意的義務(wù)，根據(jù)本案事實、證據(jù)，不能認定保險公司已經(jīng)履行了就免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果的明確說明義務(wù)。

因此，不論涉案機動車輛第三者責(zé)任險保險合同中的格式化免責(zé)條款關(guān)于“保險車輛造成被保險人或其允許的駕駛員及他們的家庭成員人身傷亡，不論在法律上是否應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)賠償責(zé)任，保險人均不負責(zé)賠償”的規(guī)定，以及關(guān)于“家庭成員包括被保險人的直系血親和在一起共同生活的其他親屬”的解釋是否具有法律依據(jù)、是否有效，該格式化免責(zé)條款都因上訴人未能盡到明確說明的義務(wù)而歸于無效，該免責(zé)條款對被上訴人不產(chǎn)生約束力。

2、無法證明“明確說明”的免責(zé)條款

訂立保險合同，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容。保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。據(jù)此，保險人有義務(wù)在訂立保險合同時向投保人就責(zé)任免除條款作出明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)。如果保險合同當(dāng)事人對保險人是否履行該項告知義務(wù)發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當(dāng)提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

來源：《中華人民共和國最高人民法院公報》2011年第3期

裁判要旨

江蘇省南京市江寧區(qū)人民法院認為：涉案保險合同第二十五條第二款約定：“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”。對于該條規(guī)定，即使涉案保險合同的爭議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。

從保險合同的性質(zhì)來看，保險合同是最大的誠信合同，保險合同的免責(zé)條款決定著投保人的投保風(fēng)險和投保根本利益，對于投保人是否投保具有決定性的影響。根據(jù)保險法第十七條第一款、第十八條的規(guī)定：“保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容。保險合同中規(guī)定有關(guān)于保險人責(zé)任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

據(jù)此，保險人在訂立保險合同時必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險資格的保險人在保險單上提示投保人特別注意，更重要的是要對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋，如合同當(dāng)事人對保險人就保險合同的免責(zé)條款是否明確說明發(fā)生爭議，保險人應(yīng)當(dāng)負有證明責(zé)任，即保險人還必須提供其對有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。

本案中，保險公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險投保單的投保人聲明以及段天國的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒有對爭議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明保險公司已經(jīng)向段天國陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。

3、限定被保險人患病治療方式

保險公司以保險合同格式條款限定被保險人患病時的治療方式，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背保險合同簽訂的目的。被保險人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式，而不必受保險合同關(guān)于治療方式的限制。保險公司不能以被保險人沒有選擇保險合同指定的治療方式而免除自己的保險責(zé)任。

來源：《中華人民共和國最高人民法院公報》2015年第12期     

裁判要旨

江蘇省淮安市淮安區(qū)人民法院認為：按通常理解，重大疾病并不會與某種具體的治療方式相聯(lián)系。對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，往往會結(jié)合自身身體狀況，選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低、并發(fā)癥發(fā)生率低的治療方式而使自己所患疾病得到有效治療，而不會想到為確保重大疾病保險金的給付而采取保險人限定的治療方式。

保險人以限定治療方式來限制原告獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條的規(guī)定，該條款應(yīng)認定無效。而且，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展，許多原先需要開胸或開腹的手術(shù)，已被腔鏡或介入手術(shù)所取代，而重大疾病的保險期間往往很長甚至終身，因此保險人以被保險人投保時的治療方式來限定被保險人患重大疾病時的治療方式不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。保險公司不能因為被保險人沒有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。