你好，對于你提出的 工傷死亡賠償 金 起訴狀 可以參考下面的內容， 甲方：×xxx公司 法定代表人：×，職務：×乙方：1、×，×之妻。 身份證 號碼：?。2、×，×之子， 身份證 號碼：?。3、×，×之父。 身份證 號碼：?。4、×，×之母。 身份證 號碼：?。乙方×之夫×系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發生 工傷事故 ，因醫治無效于xxxx年x月xx日死亡。Xx，性別，歲， 身份證 號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況： 父親：XX，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；母親：XX，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；為妥善解決×死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國 勞動法 》、《 工傷保險條例 》等有關法律 法規 ，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議： 一、 賠償金 額： 甲方向乙方支付各項 賠償金 共計 萬元，該費用包含依照《 工傷保險條例 》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、 供養親屬撫恤金 、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx 工傷死亡 所產生的各項權利及所享有仲裁、 訴訟 的權利，不得再就 工傷 賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。二、付款方式和期限：甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部 賠償金 ，支付方式為現金支付，乙方開具收款 收條 。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。三、 違約責任 ： 1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為 違約金 。2、因任何一方違約而導致 訴訟 、仲裁或申請 強制執行 的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、 律師 費等。3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。四、其他 1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院 訴訟 解決。2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。甲方(簽章)：乙方簽字： 年 月 日 年 月 日