1、寫明申請人與被申請人基本信息：包括姓名、性別、民族、出生日期，聯(lián)系方式，單位或住址；
　　2、申請事項：寫明行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知，現(xiàn)自愿申請醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。
　　3、申請理由：簡要陳述醫(yī)療糾紛基本情況。
　　最后申請人簽字，注明申請日期。
　　《民法典》第一千二百一十八條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。
　　第一千二百一十九條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。
　　醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。

甲方：
乙方：
年 月 日 時許， 與 在 因 問題發(fā)生爭執(zhí)，并發(fā)生撕打。經(jīng)調(diào)解雙方自愿達成以下調(diào)解協(xié)議：
1、 一方支付 一方一次性支付 元) 對 表示諒解， 并不再追究 的任何法律責任。 此次受傷的全部醫(yī)療費用。 等人各項損失費用共計 元整
2、此事一次性調(diào)解處理完畢，雙方不得因此事發(fā)生任何爭執(zhí)。
甲方： 乙方：
調(diào)解人：
見證人： 年 月 日 本協(xié)議書一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，調(diào)解人、公安機關(guān)各留存一份。 申請書 我叫 ，男，萊蕪市 村人，居民身份證號碼 2015 年 5 月 23 日被人打傷，2015 年 5 月 26 日到萊蕪市刑偵支隊申請做傷情鑒定。 現(xiàn)因此事我們雙方已經(jīng)調(diào) 解處理完畢，我也不再要求追究對方的任何法律責任，我沒有再做法 醫(yī)鑒定的必要。現(xiàn)在申請拿回提交的鑒定證據(jù)，并要求公安機關(guān)不再 給做法醫(yī)鑒定。
申請人： 二 o 一五年五月二十七日 

  醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)1、患方當事人基本情況患者姓名性別年齡身份證號電話家庭住址2、申請調(diào)解的糾紛事實：某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構(gòu)進行診治，某某醫(yī)療機構(gòu)出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議。患者謹遵遺囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。3、申請調(diào)解的爭議要點及理由：針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結(jié)損害結(jié)果)，侵犯了該患者的身體健康生命權(quán)，因該患者受到的損害是由于乙方的過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失4、申請調(diào)解的賠償金額：本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。申請人：患者姓名申請日期：某年某月某日

以下為此類協(xié)議的范例：
**醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書**申請人：
[姓名]，性別，生年，詳細住址：
[具體地址]，電話：
[電話號碼]；
被申請人：
[醫(yī)療機構(gòu)名稱]，地址：
[醫(yī)療機構(gòu)地址]，電話：
[電話號碼]。
請求事項：
1. 要求被申請人賠償因醫(yī)療過失所導致的所有經(jīng)濟損失，如醫(yī)療費用、護理費用、誤工費用以及精神損害賠償?shù)取?br />2. 要求被申請人就此次醫(yī)療過失行為進行真誠的道歉。
事實與理由：
[詳述就醫(yī)過程、醫(yī)療過失的具體表現(xiàn)及所帶來的危害結(jié)果等內(nèi)容]鑒于上述事實，申請人堅信被申請人在診療過程中存在過失，對申請人的身心健康造成了嚴重影響。
因此，特向貴調(diào)解機構(gòu)提出調(diào)解申請，期望能得到公平合理的處理。
敬請[調(diào)解機構(gòu)名稱]予以關(guān)注。
申請人（簽字）：
[申請人姓名][申請日期]請注意，在實際起草過程中，務(wù)必根據(jù)具體情況詳細且精確地陳述糾紛事實和理由，同時附上相關(guān)證據(jù)資料。