根據專利法第二十九條第二款規定，茲
委托＿＿＿＿＿＿
（地址＿＿＿＿＿＿）
專利代理人＿＿＿＿＿＿代為辦理名稱為＿＿＿＿＿＿的發明創造
　□發明專利
申請　□實用新型專利
　□外觀設計專利
授權上述代表人辦理，
□申請、審批、復審程序中的有關事宜。
□異議程序中的有關事宜。
□無效程序中的有關事宜。
□其他有關事項。
委托人（單位或個人）＿＿＿＿（蓋章或簽字）
委托單位代表人＿＿＿＿（蓋章或簽字）
　年月日
注意事項
一、本表應認真填寫，字體應端正清晰。
二、表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，
應在方格內標上“√”號。
三、受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。
四、專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。
五、如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。
六、委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字。委托方是個人時，
要求本人簽字。
專利申請實施許可合同相關法律
國家知識產權局局令（第18號）
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國專利法》、《中華人民共和國專利法實施細則》和相關法律、法規，制定《專利實施許可合同備案管理辦法》，現予以公布。該辦法自2002年1月1日起施行。1986年3月10日發布的《中華人民共和國專利局公告（第十二號）》同時廢止。
二○○一年十二月十七日
第一條 為切實保護專利權，規范交易行為，促進專利實施，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國專利法》、《中華人民共和國專利法實施細則》和相關法律、法規，制定本辦法。
第二條 國家知識產權局負責全國專利實施許可合同（包括專利申請實施許可合同，以下簡稱專利合同）的備案工作。經國家知識產權局授權，各省、自治區、直轄市管理專利工作的部門（以下簡稱地方備案部門）負責本行政區域內專利合同的備案工作。
第三條 本辦法所稱的讓與人是指訂立專利合同的專利權人或專利申請人或者其他權利人，受讓人是指訂立專利合同的另外一方當事人。
第四條 讓與人應當是合法專利權人或專利申請人或者其他權利人。一項專利或專利申請有兩個以上的共同專利權人或者專利申請人的，讓與人應當為全體專利權人或專利申請人。
第五條 當事人應當自專利合同生效之日起3個月內辦理備案手續。
第六條 已經備案的專利實施許可合同的受讓人有證據證明他人正在實施或者即將實施侵犯其專利權的行為，如不及時制止將會使其合法權益受到難以彌補的損害的，可以向人民法院提出訴前責令被申請人停止侵犯專利權行為的申請。
獨占專利實施許可合同的受讓人可以依法單獨向人民法院提出申請；排他專利實施許可合同的受讓人在專利權人不申請的情況下，可以提出申請。經過備案的專利合同的受讓人對正在發生或者已經發生的專利侵權行為，也可以依照專利法第57條規定，請求地方備案管理部門處理。
第七條 當事人憑專利合同備案證明辦理外匯、海關知識產權備案等相關手續。
第八條 經過備案的專利合同的許可性質、范圍、時間、許可使用費的數額等，可以作為人民法院、管理專利工作的部門進行調解或確定侵權糾紛賠償數額時的參照。
第九條 當事人應當以書面形式訂立專利合同。
第十條 訂立專利合同可以使用國家知識產權局監制的合同文本；采用其他合同文本的，應當符合有關法律規定。
第十一條 在中國沒有經常居所或者營業所的外國人、外國企業或者外國其他組織在中國辦理專利合同備案的，應當委托國家知識產權局指定的專利代理機構辦理。
中國單位或者個人在國內辦理專利合同備案的，可以委托專利代理機構辦理。
第十二條 當事人應當依據合同條款，填寫專利合同備案申請表并簽字蓋章。
第十三條 辦理專利合同備案應當提交下列文件各一式兩份：
（一）備案申請表；
（二）合同副本；
（三）專利證書或者專利申請受理通知書復印件；
（四）讓與人身份證明；
（五）其他文件。
第十四條 當事人提交的各種文件應當使用中文，用A4紙單面打印。提交的文件是外文的，當事人應當在指定期限內附送中文譯文；期滿未附送的，視為未提交。
第十五條 下列情況不予備案：
（一）專利權終止、被宣告無效，專利申請被駁回、撤回或者視為撤回的；
（二）未經共同專利權人或申請人同意，其中一方擅自與他人訂立專利合同的；
（三）同一專利合同重復申請備案的；
（四）專利合同期限超過專利權有效期限的；
（五）其他不符合法律規定的。
第十六條 地方備案部門受理備案申請后，應當按照規定形式及時將備案申請表報送國家知識產權局，確認專利權、專利申請權的法律狀態。
第十七條 對符合要求的專利合同備案申請，地方備案部門在7日內向當事人出具準予備案證明；不符合要求的，向當事人發出不予備案通知。
第十八條 地方備案部門在備案手續辦理完畢后3日內，將其備案意見、當事人提交的申請文件等報送國家知識產權局。
第十九條 國家知識產權局設立專利合同備案數據庫，管理備案數據，并提供公眾查詢。
第二十條 專利合同備案的有關內容由國家知識產權局在專利登記簿上登記，并在專利公報上公告以下內容：合同案號、讓與人、受讓人、主分類號、專利號、專利申請日、授權公告日、合同性質、備案日期、合同履行期限、合同變更等。
第二十一條 當事人提前解除專利合同的，應當在訂立解除協議后10日內持協議、備案證明和其他有關文件向原備案部門辦理備案注銷手續。未按期辦理提前解除手續的，原備案繼續有效，直至原專利合同履行期限屆滿。
第二十二條 延長專利合同履行期限的，當事人應當在原合同履行期限屆滿2個月之前，持變更協議、備案證明和其他有關文件向原備案部門辦理備案變更手續。
變更專利合同其他內容的，參照前款辦理。
第二十三條 正在履行的專利合同發生專利權轉移的，對原專利合同不發生效力。當事人另有約定的除外。
第二十四條 專利申請被批準的，當事人應當及時將專利申請實施許可合同名稱及有關條款變更為專利實施許可合同。專利申請被駁回或者視為撤回的，當事人應當及時辦理專利合同備案注銷手續。
第二十五條 專利合同履行期間專利權被宣告無效的，當事人應當及時辦理備案注銷手續。宣告無效的決定對已經履行的專利合同發生的效力，參照有關法律規定。
第二十六條 提交虛假備案申請文件或者以其他手段非法取得或偽造專利合同備案證明的，地方備案部門應當依法注銷其合同備案，并進行查處。
第二十七條 地方備案部門應當加強對有關人員的業務培訓和考核，依法對專利許可貿易進行規范管理。
第二十八條 地方備案部門不能按照要求開展工作的，國家知識產權局將暫停直至取消其備案資格。
第二十九條 本辦法所稱日期以工作日為準。
第三十條 本辦法由國家知識產權局負責解釋。
第三十一條 本辦法自2002年1月1日起施行。

根據專利法第二十九條第二款規定，專利實施許可合同范本旨在規范專利權人與被許可人之間的權利義務關系。合同中，專利權人委托指定的專利代理人，通常是具有專業資質的律師或專利代理人，全權辦理與專利相關的事務。代理人的任務包括但不限于：
1. 代為辦理發明創造的申請、審批、復審程序中的有關事宜。此階段包括專利的初步審查、公開、實質審查、異議申請等程序。
2. 協助處理異議程序中的相關事宜。在專利審批過程中，若出現異議，代理人需代表專利權人進行回應和辯護。
3. 辦理無效程序中的有關事宜。若專利申請被判定無效，代理人需協助專利權人進行反駁或采取其他法律行動。
4. 處理其他與專利實施許可有關的事務。這可能涉及專利許可的談判、合同的簽訂與執行、專利侵權的防范與應對等。
在簽署合同時，合同雙方需詳細約定權利、義務和責任，確保專利實施的合法性和有效性。委托單位或個人需在合同上蓋章或簽字以示同意，同時授權代理人全權辦理相關事宜。年月日作為簽署日期，標志著合同正式生效。