篇一：工傷賠償結(jié)案申請(qǐng)書(shū)范本
sm（工傷）結(jié)字第號(hào)
結(jié)案報(bào)告單位： 行政部
傷（亡）職員工姓名：
工傷經(jīng)辦人：
預(yù)計(jì)工傷結(jié)案時(shí)間： 年 月日 止
傷（亡）職員工基本信息：， ，年 月 日出生。戶(hù)籍地址：本公司，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號(hào)：
工傷事故傷害經(jīng)過(guò)：
導(dǎo)致。
工傷醫(yī)療經(jīng)過(guò)：該職工受傷后，公司工傷處理員及時(shí)送往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診
至 年 月 日康復(fù)出院。
求糾正。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第（一）款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)汕頭
市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，按
規(guī)定享受工傷待遇的認(rèn)定的決定。
勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果：該員工于 年月 日應(yīng)經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障分局
要求至 醫(yī)院進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。汕頭市朝南勞動(dòng)能力鑒定委
員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，對(duì)照《勞動(dòng)能力鑒定 職工
工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》（gb∕t16180-2006）綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：
該職員工勞動(dòng)功能障礙（傷殘）級(jí)，生活自理障礙達(dá)不到等級(jí)，醫(yī)療
終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無(wú)異議。
勞動(dòng)功能障礙（傷殘）玖級(jí)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：
(一)從工傷保險(xiǎn)基金中，按傷殘等級(jí)補(bǔ)償支付:
工資基數(shù)為：（）
①一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為 個(gè)月的本人（工傷
前）年平均工資。（元× 月＝元。
②一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人
（工傷前）年平均工資。（× 月＝ 元。
萬(wàn) 仟佰拾元角；）
③一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為個(gè)月的本人
（工傷前）年平均工資。（ × 月＝ 元。
(二)補(bǔ)償支付方式: ①勞動(dòng)合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)
合同的。由公司一次性補(bǔ)償以上（一 ）①②③項(xiàng)
補(bǔ)助金共計(jì)：元。 萬(wàn) 仟佰拾
元角；）
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)處理意見(jiàn)： 工傷事故結(jié)案建議：現(xiàn)已將《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》書(shū)送達(dá)其本人，其15日內(nèi)無(wú)申請(qǐng)復(fù)查鑒定或申請(qǐng)重新鑒定時(shí)，可視同認(rèn)同該鑒定結(jié)論書(shū)之結(jié)論。同時(shí)該《汕頭市勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論》正式生效。公司按勞動(dòng)和社會(huì)

可以參考以下格式仲裁申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)被申請(qǐng)人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位，應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)請(qǐng)求事項(xiàng)：(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)事實(shí)和理由：(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)此致XX市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：xxx年月日
【法律依據(jù)】
《人事?tīng)?zhēng)議處理規(guī)定》第十七條
當(dāng)事人向人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，應(yīng)當(dāng)提交仲裁申請(qǐng)書(shū)，并按被申請(qǐng)人人數(shù)遞交副本。仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(一)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人姓名、性別、年齡、職業(yè)及職務(wù)、工作單位、住所和聯(lián)系方式。申請(qǐng)人或被申請(qǐng)人是單位的，應(yīng)寫(xiě)明單位的名稱(chēng)、住所、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)和聯(lián)系方式。(二)仲裁請(qǐng)求和所依據(jù)的事實(shí)、理由。(三)證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所。發(fā)生人事?tīng)?zhēng)議的一方在五人以上，并且有共同的仲裁請(qǐng)求和理由的，可以推舉一至兩名代表參加仲裁活動(dòng)。代表人放棄、變更仲裁請(qǐng)求或者承認(rèn)對(duì)方的仲裁請(qǐng)求，進(jìn)行和解，必須經(jīng)過(guò)被代表的當(dāng)事人同意。

給一個(gè)范文，自己根據(jù)情況修改即可：工傷勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)
　　案由：工傷待遇爭(zhēng)議
　　申請(qǐng)人：xxx。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)xx路。電話(huà)： xxxx。郵編:100000
　　被申請(qǐng)人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話(huà)：xxx xxx。郵編：100001
　　勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):
　　1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;
　　2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;
　　3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;
　　4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元;
　　5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元;
　　6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);
　　7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.
　　事實(shí)與理由:
　　申訴人于2003年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。2003年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，2003年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，2003年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見(jiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥****)。《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于2003年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、2003年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見(jiàn)本人的工資存折本)。在勞動(dòng)保障部門(mén)作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。按照《工傷保險(xiǎn)條例》第六十一條的規(guī)定，申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《xx市實(shí)施 辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),造成工傷職工享受的工傷保險(xiǎn)待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后,重新核定工傷保險(xiǎn)待遇.重新核定前工傷保險(xiǎn)待遇的差額,工傷保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)支."因此,被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.
　申請(qǐng)人在2003年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見(jiàn)鄰居肖某的書(shū)面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理).《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市2003年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=2003.75元.因此,被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.
　　申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見(jiàn)相關(guān)車(chē)票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).
　　由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
　　此致
　　北京市tt區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
　　申請(qǐng)人(簽名):
　　200x年3月23日
　　附件:
　　1、申請(qǐng)書(shū)副本1份
　　2、身份證復(fù)印證一份
　　3、勞動(dòng)合同一份.
　　4、醫(yī)療證實(shí)材料及相關(guān)醫(yī)藥****.
　　5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條
　　6、單位實(shí)發(fā)的傷殘補(bǔ)助金財(cái)務(wù)憑證
　　7、交通費(fèi)****
　　8、工傷認(rèn)定書(shū)一份
　　9、工傷傷殘鑒定書(shū)復(fù)印件
　　10、鄰居肖某的證言
　　說(shuō)明:
　　1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書(shū)所依據(jù)的法律法規(guī)</FONT>主要有：《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、勞動(dòng)部《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)仲裁委員會(huì)組織規(guī)則》以及各省市貫徹勞動(dòng)法、工傷保險(xiǎn)條例、勞動(dòng)合同法等的意見(jiàn)。
　　2、能夠提起勞動(dòng)爭(zhēng)議的事項(xiàng)主要有:(1)因確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生的爭(zhēng)議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動(dòng)合同發(fā)生的爭(zhēng)議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發(fā)生的爭(zhēng)議;(4)因工作時(shí)間、休息休假、社會(huì)保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)以及勞動(dòng)保護(hù)發(fā)生的爭(zhēng)議;(5)因勞動(dòng)報(bào)酬、工傷醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償或者賠償金等發(fā)生的爭(zhēng)議;(6)法律、法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭(zhēng)議。
　3、假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調(diào)解或者仲裁活動(dòng).同時(shí),勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請(qǐng)仲裁.
　　4、當(dāng)事人向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。即：申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，須自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起一年內(nèi)到勞動(dòng)仲裁部門(mén)申請(qǐng)。
　　5、當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提起申請(qǐng)。根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議。因此，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生地的仲裁委員會(huì)提交申請(qǐng)書(shū)。假如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì)轄區(qū)的，由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì)處理。
　　6、爭(zhēng)議當(dāng)事人向仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)，副本發(fā)送給被申請(qǐng)人，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申請(qǐng)人的人數(shù)提交申訴書(shū)副本由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)送達(dá)被申請(qǐng)人。