勞動能力鑒定申請書:

　　工傷職工姓名:xxx;

　　性別:x

　　年齡: x歲

　　籍貫: xx省xx市

　　職業：xx;身份

　　證件號碼：xxxxxxxxx;

　　家庭住址：xxxxxxxx

　　申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)

　　申請方聯系人：xxx;

　　申請方聯系電話：xxxxxxxx

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：x

　　用人單位名稱及地址：xxx

　　工傷認定時間：xx年xx月xx日

　　收到初次鑒定結論時間及等級：xx年xx月xx日，傷殘x級

　　申請再次鑒定的事實與理由： (內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的.理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)

　　申請方：xxx

　　申請日期：xx年xx月xx日

　　申請方所附材料： 發生工傷后所有有效病歷、工傷認定結論書、市級勞動能力鑒定結論通知書、市級勞動能力鑒定結論通知書送達回證、身份證或戶口本及其他相關材料(以上所有資料均提供復印件)，工傷職工近期同底免冠1寸彩色照片5張。

法律依據:《工傷保險條例》第二十一條: 職工發生工傷，經治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動能力的，應當進行勞動能力鑒定。

《工傷保險條例》第二十二條:勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。

工傷申請受傷經過如下：

本人XXX，于XXXX年XX月XX日，于X處因XXX原因造成X處受傷，受傷時感覺XX部位XXX（疼痛、麻木、失去知覺等，按照實際感受來寫）。于XX時XX分到XX醫院進行緊急救治、住院醫療，醫院診斷為XXXX，治療XX時日，康復。（同時提供醫院的檢查報告、門急癥、住院的票據，有現場照片也可以提供）。

受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間,確診結果。

擴展資料

工傷認定材料需提交：

（1）填寫由人力資源和社會保障部部統一制定的《工傷認定申請表》。  

（2）勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明。 

（3）醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。 

申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當當場或者在15個工作日內以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。

參考資料：百度百科-工傷

工傷申請書

申請人:XX，男/女，漢族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申請人:XXXXXXX公司.

法定代表人:XXXX

委托代理人：XX

請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷.
事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX，

造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
XXXXXX勞動和社會保障局
申請人:XXX
二OOX年XX月XX日

骨折工傷賠償標準

(一)醫療費

1、要求：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、備注：用人單位沒有參加工傷保險的，不是必須到簽有服務協議的醫療機構治療。

(二)住院伙食補助費

1、標準：本單位因公出差伙食補助標準的70%。

2、要求：住院期間。

3、備注：單位沒有出差伙食補助標準的，參考當地國家機關工作人員出差伙食補助金標準。

(三)交通費、食宿費

1、標準：本單位職工因公出差伙食補助標準。

2、要求：醫療機構出具診斷證明，經辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫。

(四)康復治療費

1、標準：治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、備注：依地方規定，康復治療需經辦機構組織專家評定。

(五)輔助器具費

1、標準：各省、直轄市工傷輔助器具限額標準。

2、要求：因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具。